筋肉ドクターの気まぐれ日記

整形外科医の方なら納得してもらえると思うのですが、一般的なカルテの書き方でSOAPというのがある。

タイトルからHなことを思った方は残念でした。

ネットから引用すると、
■S(Subject)：主観的データ。患者の話や病歴など。
■O(Object)：客観的データ。身体診察・検査から得られた情報。
■A(Assessment)：上記、SとOの情報の評価。
■P(Plan)：上3者をもとにした治療方針。
といういことで、この順にS)、O)、A)、P）と記載すれば、カルテ記載として良いということになっている。

しかし、これははっきり言って整形外科に適さない。特に電子カルテでは。

これの問題点は、多くの訴えのある患者さんだ。
通常、他科では恐らく多部位の訴えのある患者さんはそんなにいないだろう。眼科なら目の訴えだろうし、耳鼻科といえども、耳と鼻と喉の訴えを一度にとはならないのではないだろうか？

整形外科の患者さんの訴える部位の範囲は広い。首から下全部だ（通常、整形外科は顔や頭は対象外だ）。

内科なら、腹痛と咳が重なったところで、S）で腹痛と咳、O)で胸部聴診や腹部所見など並べて書いてもそう問題はない。

しかし、整形外科の場合、肩と首と腰と膝が痛いと言われて、腫脹があると言ってもどの部位か分からないため、いちいちSOAPのどこかに戻らなければならない。肩のSOAP、首のSOAP、腰のSOAP、膝のSOAPと書きたいところだが、患者さんがそんなに順序良く訴えることなんて無い。

しかも、電子カルテで書くと、内科や他科なら上からS)、O)、A)、P）と書いて終われるかもしれないが、整形外科の場合はいちいちマウスで行ったり来たりしなければならないので、手間がかかる。

患者さんの数でいえば１，２を争う整形外科なのに、あんまり考えずに私のクリニックに入れた電カルはSOAPを崩せない仕様だった！！
今まで病院ではだいたいフリー入力のものだったが。

Oh my God！！

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